Electronic Referral (Spanish)

Do not use this form if the student being referred speaks English (even if the student’s parents do not). Use the English version and be sure to indicate the parents’ preferred language.

1Student Information

2Program Information

3Consent for Participation and Release of Information

4Emergency Contact Form

Cuando: Seleccione una sesión (La sesión disponible para los estudiantes es la que aparece primero en el menu de fechas)*
Nombre completo del estudiante:*
Nombre del Estudiante (Por favor, si usa dos apellidos separados por un guión, escríbalos así)
Grado Actual*
Edad Actual*
Correo Electrónico
Confirme el Correo Electrónico
Sexo*
- Hombre
- Mujer
- No binario
- Prefiero no dicerlo
Grupo Etnico*
- Caucasico
- Hispano
- Afro-Americano
- Asiatico
- Multiracial
Seleccione Una*
- Relacionado al alcohol
- Relacionado a Marihuana
- Vapear tabaco/cigarrillos electrónicos
Razón del Referido (Por favor, de una explicación corta)*
Referido por: (Marque una opción)*
- Escuela
- Corte Judicial
- Uno mismo/padre o tutor
Correo electrónico del consejero de abuso de sustancias:*
Confirmar correo electrónico del consejero de abuso de sustancias:*
Nombre de la Escuela*
If other, what school?*
Nombre de la persona que refiere al estudiante*
Correo Electrónico
Confirme el Correo Electrónico
Nombre de la Consejero(a) de Abuso de Sustancias
Correo Electrónico
Confirme el Correo Electrónico
¿El estudiante habla y lee inglés?*
- Sí
- No
Si no, ¿qué idioma habla el estudiante?*
¿Ha sido el estudiante referido o ha asistido previamente, al programa Second Chance?*
- Yes
- No
Si la respuesta es Si, ¿Cuando sucedió esto?*
MM slash DD slash YYYY
¿Quién lo refirió?*
- escuela
- Corte
- Yo/padre
Un instructor de Second Chance se comunicará con usted en breve para verificar la elegibilidad para asistir al programa por segunda vez.
Información del padre/tutor Legal
Nombre del padre/tutor legal (1)*
Dirección del padre/tutor (1)*
Nombre de la calle Direction linea 2 Ciudad Estado Código Postal
Nombre del padre/tutor legal (2)*
¿La dirección del padre/tutor 2 es la misma?*
- Si
- No
¿Los padres tienen un correo electrónico?*
- Si
- No
Correo Electrónico*
Confirme el Correo Electrónico
Dirección del padre/tutor (2)*
Nombre de la calle Direction linea 2 Ciudad Estado Código Postal
Teléfonos del padre/tutor:*
Casa: Trabajo: Trabajo:
Forma preferida de comunicación con el padre/tutor (marque la que usted mire con frecuencia para mensajes importantes):*
- Correo electrónico
- Correo electrónico
- Llamar al celular
- Llamar a la casa
- Llamar al trabajo
Llamar al trabajo*
¿Necesitará el padre/tutor un intérprete?*
- Sí
- No
Firma del padre o tutor
Esta el padre/tutor presentre para firmar el formulario?*
- Si
- No
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Nombre Impreso*
Prefijo Primer nombre Segundo Nombre Apellido
Marque en esta casilla para seleccionar*
Checking this box confirms that the parent has agreed to allow the referral source to check the box below on the parent's behalf.
Marque en esta casilla para seleccionar*
Yo entiendo que al marcar esta casilla, esto constituye una firma legal y confirma que la información que he proporcionado es verdadera y precisa
Firma de la persona que hace el referido
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Titulo*
Nombre Impreso*
Prefijo Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
*
Yo entiendo que al marcar esta casilla, esto constituye una firma legal y confirma que la información que he proporcionado es verdadera y precisa

Información del Programa
Por Favor lea la siguiente información
Estimado padre o tutor legal: Bienvenidos al programa Second Chance, un programa de intervención temprana y de educación acerca del uso de sustancias. Nuestra meta es proporcionarle a su hijo(a) una experiencia educativa que le ayudará a analizar sus relaciones interpersonales, entender los efectos dañinos del uso de substancias prohibidas, las razones que lo(a) llevaron a hacerlo y ayudarlo (a) a cambiar su conducta. Para completar exitosamente este programa, es necesario cumplir con estos tres requisitos. Programa del Estudiante: Estudiantes de la Escuela Secundaria deben atender un programa de 3-días En el segundo día de participación los estudiantes responderá el instrumento llamado Subtle Substance Abuse Screening Inventory (SASSI) (Encontrara más información acerca de este instrumento en www.sassi.com).).
- Hora: 8:30 a.m. a 3:00 p.m. Debe llegar entre las 8:15 y las 8:25 a.m
- Dónde: Centro Educativo Syphax, 2110 Washington Boulevard, Arlington, VA 22204 (Haga clic aquí para obtener direcciones de como llegar) (https://goo.gl/maps/Xo3ifduXm4o).
- Comida: Los estudiantes deben traer su propio almuerzo. Agua y refrigerios sarán proveídos.
Estudiantes de la Escuela Intermedia deben atender un programa de 2-días.En el segundo día de participación los estudiantes responderá el instrumento llamado Subtle Substance Abuse Screening Inventory (SASSI) (Encontrara más información acerca de este instrumento en www.sassi.com). ).
- Hora: 8:00 a.m. a 2:30 p.m. Debe llegar entre las 7:45 y las 7:55 a.m.
- Donde: Centro Educativo Syphax, 2110 Washington Boulevard, Arlington, VA 22204 (Haga clic aquí para obtener direcciones de como llegar) (https://goo.gl/maps/Xo3ifduXm4o.
- Comida:Los estudiantes deben traer su propio almuerzo. Agua y refrigerios sarán proveídos.
Estudiantes de la Escuela Secundaria que hablen Español deben atender un programa de 2-díasEn el segundo día de participación los estudiantes responderá el instrumento llamado Subtle Substance Abuse Screening Inventory (SASSI) (Encontrara más información acerca de este instrumento en www.sassi.com). ).
- Horas: 8:00 a.m. a 2:30 p.m. Debe llegar entre las 7:45 y las 7:55 a.m.
- Dónde: Centro Educativo Syphax, 2110 Washington Boulevard, Arlington, VA 22204 (Haga clic aquí para obtener direcciones de como llegar) (https://goo.gl/maps/Xo3ifduXm4o
- Comida: Los estudiantes deben traer su propio almuerzo. Agua y refrigerios sarán proveídos.
Programa para Padres/Tutores: : Los padres/tutores están obligados a asistir a una clase de 3 horas durante la semana que el estudiante asiste al programa
- Hora: 6:30 a 9:30 p.m.
- Cuando:
  - Programa de Escuela Secundaria: La noche del día 3 del programa del estudiante
  - Programa de la Escuela Intermedia y Programa de Escuela Secundaria en Español Programa de la Escuela Intermedia y Programa de Escuela Secundaria en Español .
  - Una sesión de padres los días sábados puede ser ofrecida solo ante circunstancias muy especiales que se evaluaran individualmente
- Dónde: Centro de Servicios de Salud Stambaugh (DHS), ubicado en 2100 Washington Boulevard, Arlington, VA. 22204, Nivel Bajo (LL), Aula C (este centro está al frente del Centro Educativo Syphax).
Sesión de Refuerzo: Usted y su hijo(a) deben asistir a una sesión de refuerzo, esta sesión ocurrirá de 6 a 8 semanas después del programa del estudiante
- Cuándo: La fecha sera confirmada en la sesión de padres/tutores
- Hora: Una sesión de aproximadamente 15 minutos entre las 6:30 y 9:30 p.m. (se les dará una hora especifica)
- Dónde: Centro de Servicios de Salud Stambaugh (DHS), ubicado en 2100 Washington Boulevard, Arlington, VA. 22204, Nivel Bajo (LL), Aula B & C. Este centro está al frente del Centro Educativo Syphax).
- Comida:Los estudiantes deben traer su propio almuerzo. Agua y refrigerios sarán proveídos.
Usted recibirá una llamada por teléfono, texto o correo electrónico unos días antes del comienzo de la sesión del estudiante. Si tiene alguna pregunta o preocupación, por favor déjeme saber. Esperamos colaborar con usted muy pronto. Sinceramente, Miguel Alarcon miguel@impel.life 707-805-6225 www.impel.life

Contactos de Emergencia
Nombre Completo del Estudiante*
Nombre del estudiante
Información personal del estudiante
Dirección*
Nombre de la Calle Direction linea 2 Ciudad Estado Código postal
Teléfono de la casa*
Celular*
Correo electrónico*
Confirmar Correo electrónico*
Información sobre los Contactos de Emergencia
Nombre*
Prefijo Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
Parentesco/relación*
Dirección*
Nombre de la calle Direction linea 2 Ciudad Estado Código postal
Teléfono de la casa*
Cell Phone*
Celular*
El contacto de emergencia tiene correo electrónico?*
- Si
- no
Correo electrónico*
Confirmar correo electrónico*
Información Médica:
Por favor, envíe un correo electrónico a Alvaro Alarcon a: alvaro@impel.life y/o llame al: 202-644-6812 acerca de cualquier problema médico, alergias, medicinas recetadas, preocupaciones de salud etc.
Si su hijo(a) necesita tomar medicamentos durante el día, por favor proporcione el nombre de la medicina, la dosis, y cuándo debe ser tomada. La medicina debe estar en su recipiente original.*
Consentimiento:*
- Yo soy/nosotros somos, el (los) padre(s)/tutor(es) del estudiante mencionado arriba. En mi (nuestra) ausencia, hemos dejado a nuestro hijo(a) bajo el cuidado de los instructores del programa Second Chance, a quienes autorizamos que en mi (nuestro) nombre den consentimiento para el suministro de cualquier tratamiento médico de emergencia que mi/nuestro hijo(a) necesite; y asumimos la responsabilidad financiera por este cuidado médico.
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Nombre del Padre/tutor*
Nombre Apellido
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Nombre del Padre/tutor*
Nombre Apellido
Comentarios Adicionales/ Preguntas:*
Date
MM slash DD slash YYYY

Casa:	Trabajo:	Trabajo:

Información del padre/tutor Legal

Firma del padre o tutor

Firma de la persona que hace el referido

Información del Programa

Consentimiento para la Participación y la Divulgación de Información

Contactos de Emergencia

Información personal del estudiante

Información sobre los Contactos de Emergencia

Información Médica: