Please use this referral form for those parents whose preferred language is Spanish, regardless of which session the student is attending.
1
Información del Estudiante
2
Información del Programa
3
Consentimiento para la Participación y la Divulgación de Información
Cuando: Seleccione una sesión (La sesión disponible para los estudiantes es la que aparece primero en el menu de fechas) si hay una razón de buena fe para que el estudiante asista a una sesión que no se menciona a continuación, comuníquese con los instructors
*
22-24 Abril, 2024 - session de secundaria
6-7 Mayo, 2024 - session de secundaria en Español
13-14 Mayo, 2024 - session de intermedia
20-22 Mayo, 2024 - session de secundaria
Nombre del estudiante
*
Nombre del Estudiante (Por favor, si usa dos apellidos separados por un guión, escríbalos así)
Grado Actual
*
Edad Actual
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Sexo
*
Hombre
Mujer
No binario
Prefiero no dicerlo
Grupo Etnico
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Caucasico
Hispano
Afro-Americano
Asiatico
Multiracial
¿Ha sido el estudiante referido o ha asistido previamente, al programa Second Chance?
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Yes
No
Motivo de la referencia?
*
Relacionado al alcohol
Relacionado a Marihuana
Vapear tabaco/cigarrillos electrónicos
Proporcione una breve descripción de la referencia
*
Referido por: (Marque una opción)
*
Escuela
Corte Judicial
Uno mismo/padre o tutor
Correo electrónico del consejero de abuso de sustancias:
*
Confirmar correo electrónico del consejero de abuso de sustancias:
*
Nombre de la Escuela
*
Career Center
Gunston Middle School
H-B Woodlawn
Thomas Jefferson Middle School
Kenmore Middle School
Langston HSC
New Directions
Swanson Middle School
Wakefield High School
Washington-Liberty (WL) High School
Williamsburg Middle School
Yorktown High School
Other
Nombre de la persona que refiere al estudiante
*
Correo Electrónico
*
Confirme el Correo Electrónico
*
Nombre de la Consejero(a) de Abuso de Sustancias
*
Correo Electrónico
*
Confirme el Correo Electrónico
*
¿El estudiante habla y lee inglés?
*
Sí
No
Si no, ¿qué idioma habla el estudiante?
*
Si la respuesta es Si, ¿Cuando sucedió esto?
MM slash DD slash YYYY
¿Quién lo refirió?
*
escuela
Corte
Yo/padre
Un instructor de Second Chance se comunicará con usted en breve para verificar la elegibilidad para asistir al programa por segunda vez.
Información del padre/tutor Legal
Nombre del padres/guardián
*
Dirreccion padres/guardián
Nombre de la calle
Direction linea 2
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Código Postal
Correo Electrónico
*
Confirme el Correo Electrónico
Teléfonos del padres/guardián
*
Casa:
Trabajo:
Celular:
¿Necesitará el padre/ guardián un intérprete?
*
Sí
No
Firma del padre o guardián
Esta el padre/ guardián presentre para firmar el formulario?
*
Si
No
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Nombre Impreso
Prefijo
Mr.
Mrs.
Miss
Ms.
Dr.
Prof.
Rev.
Primer nombre
Segundo Nombre
Apellido
Firma de la persona que hace el referido
Fecha
*
MM slash DD slash YYYY
Titulo
*
Nombre Impreso
*
Prefijo
Mr.
Mrs.
Miss
Ms.
Dr.
Prof.
Rev.
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
*
Yo entiendo que al marcar esta casilla, esto constituye una firma legal y confirma que la información que he proporcionado es verdadera y precisa
Información del Programa
Por Favor lea la siguiente información
Nombre completo del estudiante
Nombre
Dirección es Igual que el de los padres
Si
No
Dirección
Street Address
Address Line 2
City
State / Province / Region
ZIP / Postal Code
Requisitos para completar el programa con éxito:
Por favor marque los casilleros siguientes indicando que usted esta de acuerdo con lo siguiente.
*
Doy mi consentimiento para que mi hijo(a), participe en el programa Second Chance y en la sesión de refuerzo.
Los estudiantes de escuela secundaria deben asistir al programa los tres días (estudiantes de la escuela intermedia y del programa en español deben atender dos días completos) y los padres/tutores deben acompañarlos a la sesión de refuerzo que ocurre de 6 a 8 semanas después del programa del estudiante.
Ningún estudiante u otros niños serán permitidos en el programa de tres horas para los padres/tutores.
Los estudiantes de escuela secundaria deben llegar entre las 8:15 y las 8:25 a.m.; y deberán estar preparados para iniciar la sesión a las 8:30 a.m. Estudiantes de la escuela intermedia y del programa en español deben llegar entre las 7:45 y las 7:55 a.m. y estar preparados para empezar la sesión a las 8 a.m.
Los padres deben estar puntuales a su programa y ambos, padres y estudiantes, deben llegar 5 minutos antes de la hora asignada para la sesión de refuerzo.
Los estudiantes y los padres/tutores son responsables de su propia transportación. Si usted no puede transportar a su hijo(a) al Centro Educativo Syphax o arreglar transportación para su hijo(a), por favor avísele al asistente de director de su escuela.
Los alumnos deben traer su propio almuerzo. Se proveerá agua y mínimo refrigerios.
Los estudiantes deben prestar atención y participar plenamente a toda hora durante las sesiones. Esto incluye el completar las tareas y actividades asignadas en la clase, así como permanecer despierto y atento durante toda la sesión.
Los estudiantes no deben estar bajo la influencia o en posesión de sustancias o parafernalia durante cualquier parte del programa.
Los estudiantes y los padres/tutores deben ser respetuosos con los facilitadores del programa, los presentadores invitados y con otros participantes en todo momento. Cualquier demostración de comportamiento disruptivo será separado del programa, resultado en que no se complete el programa con éxito.
Los estudiantes no podrán usar sus teléfonos o computadoras durante las sesiones. Todos los teléfonos serán depositados en una canasta al momento de llegar a la sesión y serán retornados cuando los estudiantes culminen la sesión del día. Si los padres necesitan hablar con sus hijos(as), deben contactar a Alvaro Alarcon al 202-644-6812.
Si algún estudiante es separado del programa por razones disciplinarias debe ser recogido del programa por el padre/guardián o el estudiante será enviado a la escuela en el servicio de Red Top Cab. Adicionalmente, el estudiante puede enfrentar consecuencias escolares (incluyendo suspensión) y/o la corte juvenil.
Los estudiantes completaran a completara el instrumento llamado Substance Abuse Subtle Screening Inventory (SASSI). Para referidos de la escuela: Yo entiendo que los resultados serán compartidos conmigo, con mi hijo(a), la fuente de referencia, y el consejero(a) de abuso de sustancias de la escuela de mi hijo(a).
La participación en el Programa Second Chance es estrictamente voluntaria. Pero, cualquier infracción a estos requisitos, incluyendo llegar tarde a la sesión del estudiante o a la sesión de padres/tutores, puede resultar en la expulsión del programa. Si un estudiante fuese expulsado del programa por cualquier motivo, esto pueden resultar en consecuencias por parte de la escuela (incluyendo suspension) y/o problemas con la corte.
Esta el estudiante presente para firmar esta documento?
Si
No
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Nombre Completo del Estudiante
Nombre del Estudiante
Consentimiento para la Participación y la Divulgación de Información
Información sobre los Contactos de Emergencia
Nombre
*
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Parentesco/relación
*
Dirección
*
Nombre de la calle
Direction linea 2
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Código postal
Celular
*
Correo electrónico
Confirmar correo electrónico
Información Médica:
Por favor, envíe un correo electrónico a Alvaro Alarcon a: alvaro@impel.life y/o llame al: 202-644-6812 acerca de cualquier problema médico, alergias, medicinas recetadas, preocupaciones de salud etc.
Si su hijo(a) necesita tomar medicamentos durante el día, por favor proporcione el nombre de la medicina, la dosis, y cuándo debe ser tomada. La medicina debe estar en su recipiente original.
*
Consentimiento:
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Yo soy/nosotros somos, el (los) padre(s)/tutor(es) del estudiante mencionado arriba. En mi (nuestra) ausencia, hemos dejado a nuestro hijo(a) bajo el cuidado de los instructores del programa Second Chance, a quienes autorizamos que en mi (nuestro) nombre den consentimiento para el suministro de cualquier tratamiento médico de emergencia que mi/nuestro hijo(a) necesite; y asumimos la responsabilidad financiera por este cuidado médico.
Fecha
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Nombre del Padre/guardián
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Nombre
Apellido
Fecha
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Comentarios Adicionales/ Preguntas:
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