1
Student Information
2
Program Information
3
Consent for Participation and Release of Information
4
Emergency Contact Form
Cuando: Seleccione una sesión (La sesión disponible para los estudiantes es la que aparece primero en el menu de fechas)
June 2,3,4,5 Middle school session
June 9,10,11,12 High School Session
June 29,30,July 1 High/Middle School Session
Nombre completo del estudiante:
Nombre del Estudiante (Por favor, si usa dos apellidos separados por un guión, escríbalos así)
Grado Actual
Edad Actual
Sexo
Hombre
Mujer
Grupo Etnico
Caucasico
Hispano
Afro-Americano
Asiatico
Multiracial
Seleccione Una
Relacionado al alcohol
Relacionado a Marihuana
Vapear tabaco/cigarrillos electrónicos
Razón del Referido (Por favor, de una explicación corta)
Referido por: (Marque una opción)
Escuela
Corte Judicial
Uno mismo/padre o tutor
Correo electrónico del consejero de abuso de sustancias:
Confirmar correo electrónico del consejero de abuso de sustancias:
Nombre de la Escuela
Career Center
Gunston Middle School
H-B Woodlawn
Thomas Jefferson Middle School
Kenmore Middle School
Langston HSC
New Directions
Swanson Middle School
Wakefield High School
Washington-Liberty (WL) High School
Williamsburg Middle School
Yorktown High School
Other
If other, what school?
Nombre de la persona que refiere al estudiante
Correo Electrónico
Confirme el Correo Electrónico
¿El estudiante habla y lee inglés?
Sí
No
Si no, ¿qué idioma habla el estudiante?
¿Ha sido el estudiante referido o ha asistido previamente, al programa Second Chance?
Yes
No
Si la respuesta es Si, ¿Cuando sucedió esto?
Date Format: MM slash DD slash YYYY
¿Quién lo refirió?
escuela
Corte
Yo/padre
Un instructor de Second Chance se comunicará con usted en breve para verificar la elegibilidad para asistir al programa por segunda vez.
Información del padre/tutor Legal
Nombre del padre/tutor legal (1)
Dirección del padre/tutor (1)
Nombre de la calle
Direction linea 2
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Código Postal
Nombre del padre/tutor legal (2)
¿La dirección del padre/tutor 2 es la misma?
Si
No
¿Los padres tienen un correo electrónico?
Si
No
El padre/tutor tiene correo electrónico?
Dirección del padre/tutor (2)
Nombre de la calle
Direction linea 2
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Código Postal
Confirmar correo electrónico del padre / tutor
Teléfonos del padre/tutor:
Casa:
Trabajo:
Trabajo:
Forma preferida de comunicación con el padre/tutor (marque la que usted mire con frecuencia para mensajes importantes):
Correo electrónico
Correo electrónico
Llamar al celular
Llamar a la casa
Llamar al trabajo
Llamar al trabajo
¿Necesitará el padre/tutor un intérprete?
Sí
No
Firma del padre o tutor
Esta el padre/tutor presentre para firmar el formulario?
Si
No
Fecha
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Nombre Impreso
Prefijo
Mr.
Mrs.
Miss
Ms.
Dr.
Prof.
Rev.
Primer nombre
Segundo Nombre
Apellido
Marque en esta casilla para seleccionar
Checking this box confirms that the parent has agreed to allow the referral source to check the box below on the parent's behalf.
Marque en esta casilla para seleccionar
Yo entiendo que al marcar esta casilla, esto constituye una firma legal y confirma que la información que he proporcionado es verdadera y precisa
Firma de la persona que hace el referido
Fecha
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Titulo
Nombre Impreso
Prefijo
Mr.
Mrs.
Miss
Ms.
Dr.
Prof.
Rev.
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Yo entiendo que al marcar esta casilla, esto constituye una firma legal y confirma que la información que he proporcionado es verdadera y precisa
Información del Programa
Por Favor lea la siguiente información
Estimado padre o tutor legal: Bienvenidos al programa Second Chance, un programa de intervención temprana y de educación acerca del uso de sustancias. Nuestra meta es proporcionarle a su hijo(a) una experiencia educativa que le ayudará a analizar sus relaciones interpersonales, entender los efectos dañinos del uso de substancias prohibidas, las razones que lo(a) llevaron a hacerlo y ayudarlo (a) a cambiar su conducta. Para completar exitosamente este programa, es necesario cumplir con estos tres requisitos.
Programa del Estudiante
:
Estudiantes de la Escuela Secundaria deben atender un programa de 3-días
En el segundo día de participación los estudiantes responderá el instrumento llamado Subtle Substance Abuse Screening Inventory (SASSI) (Encontrara más información acerca de este instrumento en www.sassi.com).).
Hora:
8:30 a.m. a 3:00 p.m. Debe llegar entre las 8:15 y las 8:25 a.m
Dónde:
Centro Educativo Syphax, 2110 Washington Boulevard, Arlington, VA 22204 (Haga clic aquí para obtener direcciones de como llegar) (https://goo.gl/maps/Xo3ifduXm4o).
Comida:
Los estudiantes deben traer su propio almuerzo o dinero para comprar almuerzo del Syphax Café. Agua y refrigerios serán proveídos.
Estudiantes de la Escuela Intermedia deben atender un programa de 2-días.
En el segundo día de participación los estudiantes responderá el instrumento llamado Subtle Substance Abuse Screening Inventory (SASSI) (Encontrara más información acerca de este instrumento en www.sassi.com). ).
Hora:
8:00 a.m. a 2:30 p.m. Debe llegar entre las 7:45 y las 7:55 a.m.
Donde:
Centro Educativo Syphax, 2110 Washington Boulevard, Arlington, VA 22204 (Haga clic aquí para obtener direcciones de como llegar) (https://goo.gl/maps/Xo3ifduXm4o.
Comida:
Los estudiantes deben traer su propio almuerzo o dinero para comprar almuerzo del Syphax Café. Agua y refrigerios serán proveídos.
Estudiantes de la Escuela Secundaria que hablen Español deben atender un programa de 2-días
En el segundo día de participación los estudiantes responderá el instrumento llamado Subtle Substance Abuse Screening Inventory (SASSI) (Encontrara más información acerca de este instrumento en www.sassi.com). ).
Horas:
8:00 a.m. a 2:30 p.m. Debe llegar entre las 7:45 y las 7:55 a.m.
Dónde:
Centro Educativo Syphax, 2110 Washington Boulevard, Arlington, VA 22204 (Haga clic aquí para obtener direcciones de como llegar) (https://goo.gl/maps/Xo3ifduXm4o
Comida:
Los estudiantes deben traer su propio almuerzo o dinero para comprar almuerzo del Syphax Café. Agua y refrigerios serán proveídos.
Programa para Padres/Tutores
:
: Los padres/tutores están obligados a asistir a una clase de 3 horas durante la semana que el estudiante asiste al programa
Hora:
6:00 a 9:00 p.m.
Cuando:
Programa de Escuela Secundaria:
La noche del día 3 del programa del estudiante
Programa de la Escuela Intermedia y Programa de Escuela Secundaria en Español
Programa de la Escuela Intermedia y Programa de Escuela Secundaria en Español .
Una sesión de padres los días sábados puede ser ofrecida solo ante circunstancias muy especiales que se evaluaran individualmente
Dónde:
Centro de Servicios de Salud Stambaugh (DHS), ubicado en 2100 Washington Boulevard, Arlington, VA. 22204, Nivel Bajo (LL), Aula C (este centro está al frente del Centro Educativo Syphax).
Sesión de Refuerzo:
Usted y su hijo(a) deben asistir a una sesión de refuerzo, esta sesión ocurrirá de 6 a 8 semanas después del programa del estudiante
Cuándo:
La fecha sera confirmada en la sesión de padres/tutores
Hora:
Una sesión de aproximadamente 15 minutos entre las 6:30 y 9:30 p.m. (se les dará una hora especifica)
Dónde:
Centro de Servicios de Salud Stambaugh (DHS), ubicado en 2100 Washington Boulevard, Arlington, VA. 22204, Nivel Bajo (LL), Aula B & C. Este centro está al frente del Centro Educativo Syphax).
Comida:
Proporcionaremos pizza y agua. Si lo desea, puede traer comida de su casa.
Usted recibirá una llamada por teléfono, texto o correo electrónico unos días antes del comienzo de la sesión del estudiante. Si tiene alguna pregunta o preocupación, por favor déjeme saber. Esperamos colaborar con usted muy pronto. Sinceramente, Alvaro Alarcon
alvaro@impel.life
202-644-6812
www.impel.life
Consentimiento para la Participación y la Divulgación de Información
El programa Second Chance, es un programa de educación e intervención temprana ofrecido en Arlington, Virginia. El programa se ofrece a los jóvenes de Arlington que han sido encontrados en posesión o bajo la influencia de alcohol, marihuana y/o ciertas otras sustancias (en casos referidos por la escuela, “otras sustancias” incluyen el vapear). Los componentes educacionales de este programa ayudan a los estudiantes a analizar sus relaciones interpersonales, entender los efectos dañinos del uso de substancias prohibidas, las razones que lo(a) llevaron a hacerlo y a cambiar su conducta El programa se lleva a cabo en el Centro Educativo Syphax, 2110 Washington Boulevard, Arlington, VA. Los estudiantes de la escuela intermedia y los estudiantes del programa en español asisten dos días consecutivos de 8:00 a.m. a 2:30 p.m. y los estudiantes de escuela secundaria asisten tres días escolares consecutivos de 8:30 a.m. hasta las 3:00 p.m.
Nombre Completo de su hijo(a)
Nombre del estudiante
Haga clic en el casillero para seleccionar
Por la presente doy mi consentimiento para que mi hijo(a), participe en el programa Second Chance y en la sesión de refuerzo.
Requisitos para completar el programa con éxito:
:
Los estudiantes de escuela secundaria deben asistir al programa los tres días (estudiantes de la escuela intermedia y del programa en español deben atender dos días completos) y acompañados de sus padres/tutores a la sesión de refuerzo que ocurre de 6 a 8 semanas después del programa del estudiante
Los padres/tutores deben asistir al programa para padres de tres horas, el día 3 ó el día 2 (escuela intermedia) en la semana del programa para estudiantes. Una sesión para padres el sábado en la mañana se puede ofrecer pero solo en ocasiones especiales y de acuerdo al caso individual. Información acerca de la sesión de refuerzo será confirmada durante el programa de padres
Ningún estudiante u otros niños serán permitidos en el programa de tres horas para los padres/tutores.
Los estudiantes de escuela secundaria deben llegar entre las 8:15 y las 8:25 a.m.; estudiantes de la escuela intermedia y del programa en español deben llegar entre las 7:45 y las 7:55 a.m. así estarán preparados para iniciar la sesión a tiempo. Los padres deben estar puntuales a su programa y ambos, padres y estudiantes, deben llegar 5 minutos antes de la hora asignada para la sesión de refuerzo.
Los estudiantes y los padres/tutores son responsables de su propia transportación. Si usted no puede transportar a su hijo(a) al Centro Educativo Syphax o arreglar transportación para su hijo(a), por favor avísele a la fuente de referencia o al asistente de director de su escuela.
Los alumnos deben traer su propio almuerzo o dinero para comprar almuerzo en el Syphax café. Se proveerá agua y refrigerios.
Los estudiantes deben prestar atención y participar plenamente a toda hora durante las sesiones.
Los estudiantes y los padres/tutores deben ser respetuosos con los facilitadores del programa y con otros participantes en todo momento.
Los estudiantes no deben estar bajo la influencia o en posesión de sustancias o parafernalia durante cualquier parte del programa.
Los estudiantes no podrán usar sus teléfonos o computadoras durante las sesiones. Todos los teléfonos serán depositados en una canasta al momento de llegar a la sesión y serán retornados cuando los estudiantes culminen la sesión del día. Si los padres necesitan hablar con sus hijos(as), deben contactar a Alvaro Alarcon al 202-644-6812.
Los estudiantes completaran a completara el instrumento llamado Substance Abuse Subtle Screening Inventory (SASSI). Para referidos de la escuela: Yo entiendo que los resultados serán compartidos conmigo, con mi hijo(a), la fuente de referencia, y el consejero(a) de abuso de sustancias de la escuela de mi hijo(a).
La participación en el Programa Second Chance es estrictamente voluntaria. Pero, cualquier infracción a estos requisitos, incluyendo llegar tarde a la sesión del estudiante o a la sesión de padres/tutores, puede resultar en la expulsión del programa. Si un estudiante fuese expulsado del programa por cualquier motivo, esto pueden resultar en consecuencias por parte de la escuela (incluyendo suspension) y/o problemas con la corte.
Por favor marque los casilleros siguientes indicando que usted esta de acuerdo con lo siguiente.
Doy consentimiento para que mi hijo(a) participe en el Programa Second Chance y en la subsiguiente sesión de refuerzo.
Entiendo que si mi hijo(a) no cumple con los requisitos del programa y con las expectativas de comportamiento, él o ella podrá ser expulsado(a) del programa Second Chance. Si esto ocurre, deberé recoger a mi hijo(a) Centro Educativo Syphax y entiendo que él/ella podrá estar sujeto a consecuencias escolares (incluyendo suspensión) y/o problemas con la Corte.
Además, entiendo que si mi hijo(a) es expulsado(a) del programa Second Chance, y no puedo recogerlo(a) del Centro Educativo Syphax, él/ella puede ser enviado(a) a la escuela por taxi Red Top Cab.
Afirmo que he leído las condiciones anteriores, y de mi parte y la de mi hijo(a) estamos de acuerdo en seguir estas condiciones con el propósito de cumplir exitosamente con el programa Second Chance, como ha sido establecido por las Escuelas Públicas de Arlington y/o la Corte Juvenil de Arlington, y el proveedor del programa Second Chance; el cual incluye participación en el programa para padres y la sesión de refuerzo
Estoy de acuerdo de parte mía y de mi hijo(a) que cada uno de nosotros libera y descarga de toda responsabilidad a Second Chance Arlington, a los instructores contratados, al Partnership for Children, Youth, and Families Foundation, y a los miembros de la junta ejecutiva de cualquier tipo de reclamación, demanda y perjuicio que puedan surgir o relacionarse con la participación de mi hijo(a) en el programa.
Lo siguiente es opcional para los referidos de la corte y autoreferidos/referidos de padres.
Doy consentimiento al personal del programa Second Chance para que se comuniquen con el Consejero(a) de Abuso de Sustancias de la escuela de mi hijo(a) para notificarles acerca de este referido.
Doy consentimiento al Programa Second Chance para contactar al Consejero(a) de Abuso de Sustancias de la escuela para compartir los resultados del SASSI
Esta el estudiante presente para firmar esta documento?
Si
No
Click on box to select
Yo entiendo que al marcar esta casilla, esto constituye una firma legal y confirma que la información que he proporcionado es verdadera y precisa
Estudiante
Yo entiendo que al marcar esta casilla, esto constituye una firma legal y confirma que la información que he proporcionado es verdadera y precisa
Fecha
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Nombre Completo del Estudiante
Nombre del Estudiante
Contactos de Emergencia
Nombre Completo del Estudiante
Nombre del estudiante
Información personal del estudiante
Dirección
Nombre de la Calle
Direction linea 2
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Código postal
Teléfono de la casa
Celular
Correo electrónico
Confirmar Correo electrónico
Información sobre los Contactos de Emergencia
Nombre
Prefijo
Mr.
Mrs.
Miss
Ms.
Dr.
Prof.
Rev.
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Parentesco/relación
Dirección
Nombre de la calle
Direction linea 2
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Código postal
Teléfono de la casa
Cell Phone
Celular
El contacto de emergencia tiene correo electrónico?
Si
no
Correo electrónico
Confirmar correo electrónico
Información Médica:
Por favor, envíe un correo electrónico a Alvaro Alarcon a: alvaro@impel.life y/o llame al: 202-644-6812 acerca de cualquier problema médico, alergias, medicinas recetadas, preocupaciones de salud etc.
Si su hijo(a) necesita tomar medicamentos durante el día, por favor proporcione el nombre de la medicina, la dosis, y cuándo debe ser tomada. La medicina debe estar en su recipiente original.
Consentimiento:
Yo soy/nosotros somos, el (los) padre(s)/tutor(es) del estudiante mencionado arriba. En mi (nuestra) ausencia, hemos dejado a nuestro hijo(a) bajo el cuidado de los instructores del programa Second Chance, a quienes autorizamos que en mi (nuestro) nombre den consentimiento para el suministro de cualquier tratamiento médico de emergencia que mi/nuestro hijo(a) necesite; y asumimos la responsabilidad financiera por este cuidado médico.
Fecha
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Nombre del Padre/tutor
Nombre
Apellido
Fecha
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Nombre del Padre/tutor
Nombre
Apellido
Comentarios Adicionales/ Preguntas:
Developed by GEEKING OUT in NYC
© 2019 All rights reserved.
