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Student Information
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Program Information
Cuando: Seleccione una sesión (La sesión disponible para los estudiantes es la que aparece primero en el menu de fechas)
Nombre completo del estudiante:
Nombre del Estudiante (Por favor, si usa dos apellidos separados por un guión, escríbalos así)
Email del estudiante:
Telefono del estudiante:
Grado Actual
Edad Actual
Sexo
Hombre
Mujer
Grupo Etnico
Caucasico
Hispano
Afro-Americano
Asiatico
Multiracial
Seleccione Una
Relacionado al alcohol
Relacionado a Marihuana
Vapear tabaco/cigarrillos electrónicos
Razón del Referido (Por favor, de una explicación corta)
Referido por: (Marque una opción)
Escuela
Corte Judicial
Uno mismo/padre o tutor
Correo electrónico del consejero de abuso de sustancias:
Confirmar correo electrónico del consejero de abuso de sustancias:
Nombre de la Escuela
Career Center
Gunston Middle School
H-B Woodlawn
Thomas Jefferson Middle School
Kenmore Middle School
Langston HSC
New Directions
Swanson Middle School
Wakefield High School
Washington-Liberty (WL) High School
Williamsburg Middle School
Yorktown High School
Other
If other, what school?
Nombre de la persona que refiere al estudiante
Correo Electrónico
Confirme el Correo Electrónico
¿El estudiante habla y lee inglés?
Sí
No
Si no, ¿qué idioma habla el estudiante?
¿Ha sido el estudiante referido o ha asistido previamente, al programa Second Chance?
Yes
No
Si la respuesta es Si, ¿Cuando sucedió esto?
MM slash DD slash YYYY
¿Quién lo refirió?
escuela
Corte
Yo/padre
Un instructor de Second Chance se comunicará con usted en breve para verificar la elegibilidad para asistir al programa por segunda vez.
Información del padre/tutor Legal
Nombre del padre/tutor legal (1)
Dirección del padre/tutor (1)
Nombre de la calle
Direction linea 2
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Código Postal
Nombre del padre/tutor legal (2)
¿La dirección del padre/tutor 2 es la misma?
Si
No
¿Los padres tienen un correo electrónico?
Si
No
El padre/tutor tiene correo electrónico?
Dirección del padre/tutor (2)
Nombre de la calle
Direction linea 2
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Código Postal
Confirmar correo electrónico del padre / tutor
Teléfonos del padre/tutor:
Casa:
Trabajo:
Trabajo:
Forma preferida de comunicación con el padre/tutor (marque la que usted mire con frecuencia para mensajes importantes):
Correo electrónico
Correo electrónico
Llamar al celular
Llamar a la casa
Llamar al trabajo
Llamar al trabajo
¿Necesitará el padre/tutor un intérprete?
Sí
No
Firma del padre o tutor
Esta el padre/tutor presentre para firmar el formulario?
Si
No
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Nombre Impreso
Prefijo
Mr.
Mrs.
Miss
Ms.
Dr.
Prof.
Rev.
Primer nombre
Segundo Nombre
Apellido
Marque en esta casilla para seleccionar
Checking this box confirms that the parent has agreed to allow the referral source to check the box below on the parent's behalf.
Marque en esta casilla para seleccionar
Yo entiendo que al marcar esta casilla, esto constituye una firma legal y confirma que la información que he proporcionado es verdadera y precisa
Firma de la persona que hace el referido
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Titulo
Nombre Impreso
Prefijo
Mr.
Mrs.
Miss
Ms.
Dr.
Prof.
Rev.
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Yo entiendo que al marcar esta casilla, esto constituye una firma legal y confirma que la información que he proporcionado es verdadera y precisa
Consentimiento para la Participación y la Divulgación de Información
El programa Second Chance, es un programa de educación e intervención temprana ofrecida en Arlington, Virginia. El programa se ofrece a los jóvenes de Arlington que han sido encontrados en posesión o bajo la influencia de alcohol, marihuana y/o otras sustancias (casos referidos por las escuelas, “otras sustancias” incluyen el vapear). Los componentes educacionales de este programa ayudan a los estudiantes a analizar sus relaciones interpersonales, entender los efectos dañinos del uso de substancias prohibidas, las razones que lo(a) llevaron a hacerlo y a cambiar su conducta. Durante Covid-19, todas las sesiones de Second Chance se ofrecen de forma virtual. Los estudiantes asisten de 8 am a 12 pm los lunes y martes.
Nombre Completo de su hijo(a)
Nombre del estudiante
Haga clic en el casillero para seleccionar
Por la presente doy mi consentimiento para que mi hijo(a), participe en el programa Second Chance y en la sesión de refuerzo. Marcar esta casilla constituye su firma legal.
Requisitos para completar el programa con éxito
Todos los estudiantes deben asistir a las cuatro horas tanto el lunes como el martes, y acompañados de sus padres/tutores a la sesión de refuerzo que ocurre de 6 a 8 semanas después del programa del estudiante
Los padres/tutores deben asistir al programa virtual para padres / tutores de 2 horas por la noche del Día 2, de 6:30pm-8:30 pm. Información acerca de la sesión de refuerzo será confirmada durante el programa de padres.
No se permite padres ni otros niños asistan a la sesión estudiantil.
No se permite que los estudiantes o otros niños asistan al programa de padres / tutores
Los estudiantes deben estar conectados a través de Zoom 5 minutos antes del inicio de la sesión todos los días para asegurarse de que estén preparados para comenzar a tiempo. Se les pide a los padres que hagan lo mismo para su sesión, y ambos, padres y estudiantes, deben iniciar la sesión 5 minutos antes de la hora asignada.
Se espera que los estudiantes presten atención y participen plenamente en todo momento. Esto incluye mantener encendido el video y el audio de la cámara web durante la sesión, a menos que se indique lo contrario.
Los estudiantes no deben usar una tableta o teléfono celular para tomar el programa virtual de Second Chance. Los estudiantes deben usar una computadora portátil o de escritorio.
Los estudiantes y los padres/tutores deben ser respetuosos con los instructores del programa y con otros participantes en todo momento.
Los estudiantes no deben estar bajo la influencia o en posesión de sustancias o parafernalia durante cualquier parte del programa.
Los estudiantes completaran el instrumento llamado Substance Abuse Subtle Screening Inventory (SASSI). Para referidos de la escuela: Yo entiendo que los resultados serán compartidos conmigo, con mi hijo(a), la fuente de referencia, y el consejero(a) de abuso de sustancias de la escuela de mi hijo(a).
Si los estudiantes tienen problemas para iniciar sesión, deben comunicarse al 707-805-6225 tan pronto como sea posible para informar a los instructores de lo que está sucediendo para que puedan ayudar. Si un estudiante no está conectado y listo para comenzar la sesión dentro de los 15 minutos de la hora de inicio, el estudiante será despedido del programa y no será elegible para volver a tomar el programa.
Por favor marque los casilleros siguientes indicando que usted esta de acuerdo con lo siguiente.
Doy consentimiento para que mi hijo(a) participe en el Programa Second Chance y en la subsiguiente sesión de refuerzo.
Entiendo que si mi hijo(a) no cumple con los requisitos del programa y con las expectativas de comportamiento, él o ella podrá ser expulsado(a) del programa Second Chance. Si esto ocurre, entiendo que él/ella podrá estar sujeto a consecuencias escolares (incluyendo suspensión) y/o problemas con la Corte.
Afirmo que he leído las condiciones anteriores, y de mi parte y la de mi hijo(a) estamos de acuerdo en seguir estas condiciones con el propósito de cumplir exitosamente con el programa Second Chance, como ha sido establecido por las Escuelas Públicas de Arlington y/o la Corte Juvenil de Arlington, y el proveedor del programa Second Chance; el cual incluye participación en el programa para padres y la sesión de refuerzo
Estoy de acuerdo de parte mía y de mi hijo(a) que cada uno de nosotros libera y descarga de toda responsabilidad a Second Chance Arlington, a los instructores contratados, al Partnership for Children, Youth, and Families Foundation, y a los miembros de la junta ejecutiva de cualquier tipo de reclamación, demanda y perjuicio que puedan surgir o relacionarse con la participación de mi hijo(a) en el programa.
Opcional para los referidos de la corte y padres.
Doy consentimiento al personal del programa Second Chance para que se comuniquen con el Consejero(a) de Abuso de Sustancias de la escuela de mi hijo(a) para notificarles acerca de este referido.
Doy consentimiento al Programa Second Chance para contactar al Consejero(a) de Abuso de Sustancias de la escuela para compartir los resultados del SASSI
Esta el estudiante presente para firmar esta documento?
Si
No
Estudiante
Yo entiendo que al marcar esta casilla, esto constituye una firma legal y confirma que la información que he proporcionado es verdadera y precisa
Estudiante
Yo entiendo que al marcar esta casilla, esto constituye una firma legal y confirma que la información que he proporcionado es verdadera y precisa
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Nombre Completo del Estudiante
Nombre del Estudiante
Comentarios Adicionales/Preguntas:
Envíe un correo electrónico a Miguel Alarcón a: miguel@impel.life y / o llame al: 707-805-6225 con respecto a cualquier problema médico, de comportamiento o de otro tipo que pueda dificultar la participación plena de su hijo adolescente.
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