Please use this referral form for those parents whose preferred language is Spanish, regardless of which session the student is attending.
1
Student Information
2
Program Information
3
Consent for Participation and Release of Information
4
Emergency Contact Form
Cuando: Seleccione una sesión (La sesión disponible para los estudiantes es la que aparece primero en el menu de fechas)
*
Mayo 22-23, 2023 - Sesión en español
Junio 5-7, 2023 - Sesión para secundaria
Junio 8-9, 2023 - Sesión para intermedia
Nombre completo del estudiante:
*
Nombre del Estudiante (Por favor, si usa dos apellidos separados por un guión, escríbalos así)
Grado Actual
*
Edad Actual
*
Sexo
*
Hombre
Mujer
No binario
Prefiero no dicerlo
Grupo Etnico
*
Caucasico
Hispano
Afro-Americano
Asiatico
Multiracial
Seleccione Una
*
Relacionado al alcohol
Relacionado a Marihuana
Vapear tabaco/cigarrillos electrónicos
Razón del Referido (Por favor, de una explicación corta)
*
Referido por: (Marque una opción)
*
Escuela
Corte Judicial
Uno mismo/padre o tutor
Correo electrónico del consejero de abuso de sustancias:
*
Confirmar correo electrónico del consejero de abuso de sustancias:
*
Nombre de la Escuela
*
Career Center
Gunston Middle School
H-B Woodlawn
Thomas Jefferson Middle School
Kenmore Middle School
Langston HSC
New Directions
Swanson Middle School
Wakefield High School
Washington-Liberty (WL) High School
Williamsburg Middle School
Yorktown High School
Other
If other, what school?
*
Nombre de la persona que refiere al estudiante
*
Correo Electrónico
*
Confirme el Correo Electrónico
*
Nombre de la Consejero(a) de Abuso de Sustancias
*
Correo Electrónico
*
Confirme el Correo Electrónico
*
¿El estudiante habla y lee inglés?
*
Sí
No
Si no, ¿qué idioma habla el estudiante?
*
¿Ha sido el estudiante referido o ha asistido previamente, al programa Second Chance?
*
Yes
No
Si la respuesta es Si, ¿Cuando sucedió esto?
MM slash DD slash YYYY
¿Quién lo refirió?
*
escuela
Corte
Yo/padre
Un instructor de Second Chance se comunicará con usted en breve para verificar la elegibilidad para asistir al programa por segunda vez.
Información del padre/tutor Legal
Nombre del padre/tutor legal (1)
*
Dirección del padre/tutor (1)
Nombre de la calle
Direction linea 2
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Código Postal
Correo Electrónico
*
Confirme el Correo Electrónico
Teléfonos del padre/tutor:
*
Casa:
Trabajo:
Celular:
Nombre del padre/tutor legal (2)
¿La dirección del padre/tutor 2 es la misma?
Si
No
¿Necesitará el padre/tutor un intérprete?
*
Sí
No
Firma del padre o tutor
Esta el padre/tutor presentre para firmar el formulario?
*
Si
No
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Nombre Impreso
Prefijo
Mr.
Mrs.
Miss
Ms.
Dr.
Prof.
Rev.
Primer nombre
Segundo Nombre
Apellido
Marque en esta casilla para seleccionar
*
Yo entiendo que al marcar esta casilla, esto constituye una firma legal y confirma que la información que he proporcionado es verdadera y precisa
Firma de la persona que hace el referido
Fecha
*
MM slash DD slash YYYY
Titulo
*
Nombre Impreso
*
Prefijo
Mr.
Mrs.
Miss
Ms.
Dr.
Prof.
Rev.
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
*
Yo entiendo que al marcar esta casilla, esto constituye una firma legal y confirma que la información que he proporcionado es verdadera y precisa
Información del Programa
Por Favor lea la siguiente información
Estimado padre o tutor legal: Bienvenidos al programa Second Chance, un programa de intervención temprana y de educación acerca del uso de sustancias. Nuestra meta es proporcionarle a su hijo(a) una experiencia educativa que le ayudará a analizar sus relaciones interpersonales, entender los efectos dañinos del uso de substancias prohibidas, las razones que lo(a) llevaron a hacerlo y ayudarlo (a) a cambiar su conducta. Para completar exitosamente este programa, es necesario cumplir con estos tres requisitos.
Programa del Estudiante
:
Estudiantes de la Escuela Secundaria deben atender un programa de 3-días
En el segundo día de participación los estudiantes responderá el instrumento llamado Subtle Substance Abuse Screening Inventory (SASSI) (Encontrara más información acerca de este instrumento en www.sassi.com).).
Hora:
8:30 a.m. a 3:00 p.m. Debe llegar entre las 8:15 y las 8:25 a.m
Dónde:
Centro Educativo Syphax, 2110 Washington Boulevard, Arlington, VA 22204 (Haga clic aquí para obtener direcciones de como llegar) (https://goo.gl/maps/Xo3ifduXm4o).
Comida:
Los estudiantes deben traer su propio almuerzo. Agua y refrigerios sarán proveídos.
Estudiantes de la Escuela Intermedia deben atender un programa de 2-días.
En el segundo día de participación los estudiantes responderá el instrumento llamado Subtle Substance Abuse Screening Inventory (SASSI) (Encontrara más información acerca de este instrumento en www.sassi.com). ).
Hora:
8:00 a.m. a 2:30 p.m. Debe llegar entre las 7:45 y las 7:55 a.m.
Donde:
Centro Educativo Syphax, 2110 Washington Boulevard, Arlington, VA 22204 (Haga clic aquí para obtener direcciones de como llegar) (https://goo.gl/maps/Xo3ifduXm4o.
Comida:
Los estudiantes deben traer su propio almuerzo. Agua y refrigerios sarán proveídos.
Estudiantes de la Escuela Secundaria que hablen Español deben atender un programa de 2-días
En el segundo día de participación los estudiantes responderá el instrumento llamado Subtle Substance Abuse Screening Inventory (SASSI) (Encontrara más información acerca de este instrumento en www.sassi.com). ).
Horas:
8:00 a.m. a 2:30 p.m. Debe llegar entre las 7:45 y las 7:55 a.m.
Dónde:
Centro Educativo Syphax, 2110 Washington Boulevard, Arlington, VA 22204 (Haga clic aquí para obtener direcciones de como llegar) (https://goo.gl/maps/Xo3ifduXm4o
Comida:
Los estudiantes deben traer su propio almuerzo. Agua y refrigerios sarán proveídos.
Programa para Padres/Tutores
:
: Los padres/tutores están obligados a asistir a una clase de 3 horas durante la semana que el estudiante asiste al programa
Hora:
6:30 a 9:30 p.m.
Cuando:
Programa de Escuela Secundaria:
La noche del día 3 del programa del estudiante
Programa de la Escuela Intermedia y Programa de Escuela Secundaria en Español
Programa de la Escuela Intermedia y Programa de Escuela Secundaria en Español .
Una sesión de padres los días sábados puede ser ofrecida solo ante circunstancias muy especiales que se evaluaran individualmente
Dónde:
Centro de Servicios de Salud Stambaugh (DHS). El salón espicifico será proporcionado por el instructor de la sessión de padres.
Sesión de Refuerzo:
Usted y su hijo(a) deben asistir a una sesión de refuerzo, esta sesión ocurrirá de 6 a 8 semanas después del programa del estudiante
Cuándo:
La fecha sera confirmada en la sesión de padres/tutores
Hora:
Una sesión de aproximadamente 15 minutos entre las 6:30 y 9:30 p.m. (se les dará una hora especifica)
Dónde:
Realizado virtualmente a través de Zoom.
Recibirá una llamada telefónica de recordatorio unos días antes de la sesión del estudiante y un recordatorio por correo electrónico unos días antes de la sesión de refuerzo. Si tiene alguna pregunta antes de esa fecha, hágamelo saber. Esperamos trabajar pronto con usted. Sincerely, Alvaro Alarcon
alvaro@impel.life
202-644-6812
www.impel.life
Consentimiento para la Participación y la Divulgación de Información
El programa Second Chance, es un programa de educación e intervención temprana ofrecido en Arlington, Virginia. El programa se ofrece a los jóvenes de Arlington que han sido encontrados en posesión o bajo la influencia de alcohol, marihuana y/o ciertas otras sustancias (en casos referidos por la escuela, “otras sustancias” incluyen el vapear). Los componentes educacionales de este programa ayudan a los estudiantes a analizar sus relaciones interpersonales, entender los efectos dañinos del uso de substancias prohibidas, las razones que lo(a) llevaron a hacerlo y a cambiar su conducta El programa se lleva a cabo en el Centro Educativo Syphax, 2110 Washington Boulevard, Arlington, VA. Los estudiantes de la escuela intermedia y los estudiantes del programa en español asisten dos días consecutivos de 8:00 a.m. a 2:30 p.m. y los estudiantes de escuela secundaria asisten tres días escolares consecutivos de 8:30 a.m. hasta las 3:00 p.m.
Nombre Completo de su hijo(a)
Nombre del estudiante
Dirección es Igual que el de los padres
Si
No
Dirección
Street Address
Address Line 2
City
State / Province / Region
ZIP / Postal Code
Haga clic en el casillero para seleccionar
Por la presente doy mi consentimiento para que mi hijo(a), participe en el programa Second Chance y en la sesión de refuerzo.
Requisitos para completar el programa con éxito:
:
Los estudiantes de escuela secundaria deben asistir al programa los tres días (estudiantes de la escuela intermedia y del programa en español deben atender dos días completos) y los padres/tutores deben acompañarlos a la sesión de refuerzo que ocurre de 6 a 8 semanas después del programa del estudiante.
Los padres/tutores deben asistir al programa para padres de tres horas, que se lleva acabo de 6:30 a 9:30 pm al final del programa del estudiante (El día 3 ó el día 2 para la escuela intermedia y el programa en español), y también la sesión de refuerzo.
Ningún estudiante u otros niños serán permitidos en el programa de tres horas para los padres/tutores.
Los estudiantes de escuela secundaria deben llegar entre las 8:15 y las 8:25 a.m.; y deberán estar preparados para iniciar la sesión a las 8:30 a.m. Estudiantes de la escuela intermedia y del programa en español deben llegar entre las 7:45 y las 7:55 a.m. y estar preparados para empezar la sesión a las 8 a.m.
Los padres deben estar puntuales a su programa y ambos, padres y estudiantes, deben llegar 5 minutos antes de la hora asignada para la sesión de refuerzo.
Los estudiantes y los padres/tutores son responsables de su propia transportación. Si usted no puede transportar a su hijo(a) al Centro Educativo Syphax o arreglar transportación para su hijo(a), por favor avísele a la fuente de referencia o al asistente de director de su escuela.
Los alumnos deben traer su propio almuerzo. Se proveerá agua y refrigerios.
Los estudiantes deben prestar atención y participar plenamente a toda hora durante las sesiones. Esto incluye el completar las tareas y actividades asignadas en la clase, así como permanecer despierto y atento durante toda la sesión.
Los estudiantes no deben estar bajo la influencia o en posesión de sustancias o parafernalia durante cualquier parte del programa.
Los estudiantes y los padres/tutores deben ser respetuosos con los facilitadores del programa, los presentadores invitados y con otros participantes en todo momento. Cualquier demostración de comportamiento disruptivo será separado del programa, resultado en que no se complete el programa con éxito.
Los estudiantes no podrán usar sus teléfonos o computadoras durante las sesiones. Todos los teléfonos serán depositados en una canasta al momento de llegar a la sesión y serán retornados cuando los estudiantes culminen la sesión del día. Si los padres necesitan hablar con sus hijos(as), deben contactar a Alvaro Alarcon al 202-644-6812.
Si algún estudiante es separado del programa por razones disciplinarias debe ser recogido del programa por el padre/guardián o el estudiante será enviado a la escuela en el servicio de Red Top Cab. Adicionalmente, el estudiante puede enfrentar consecuencias escolares (incluyendo suspensión) y/o la corte juvenil.
Los estudiantes completaran a completara el instrumento llamado Substance Abuse Subtle Screening Inventory (SASSI).
Para referidos de la escuela
: Yo entiendo que los resultados serán compartidos conmigo, con mi hijo(a), la fuente de referencia, y el consejero(a) de abuso de sustancias de la escuela de mi hijo(a).
La participación en el Programa Second Chance es estrictamente voluntaria. Pero, cualquier infracción a estos requisitos, incluyendo llegar tarde a la sesión del estudiante o a la sesión de padres/tutores, puede resultar en la expulsión del programa. Si un estudiante fuese expulsado del programa por cualquier motivo, esto pueden resultar en consecuencias por parte de la escuela (incluyendo suspension) y/o problemas con la corte.
Por favor marque los casilleros siguientes indicando que usted esta de acuerdo con lo siguiente.
*
Doy consentimiento para que mi hijo(a) participe en el Programa Second Chance y en la subsiguiente sesión de refuerzo.
Entiendo que si mi hijo(a) no cumple con los requisitos del programa y con las expectativas de comportamiento, él o ella podrá ser expulsado(a) del programa Second Chance. Si esto ocurre, deberé recoger a mi hijo(a) Centro Educativo Syphax y entiendo que él/ella podrá estar sujeto a consecuencias escolares (incluyendo suspensión) y/o problemas con la Corte.
Además, entiendo que si mi hijo(a) es expulsado(a) del programa Second Chance, y no puedo recogerlo(a) del Centro Educativo Syphax, él/ella puede ser enviado(a) a la escuela por taxi Red Top Cab.
Afirmo que he leído las condiciones anteriores, y de mi parte y la de mi hijo(a) estamos de acuerdo en seguir estas condiciones con el propósito de cumplir exitosamente con el programa Second Chance, como ha sido establecido por las Escuelas Públicas de Arlington y/o la Corte Juvenil de Arlington, y el proveedor del programa Second Chance; el cual incluye participación en el programa para padres y la sesión de refuerzo
Estoy de acuerdo de parte mía y de mi hijo(a) que cada uno de nosotros libera y descarga de toda responsabilidad a Second Chance Arlington, a los instructores contratados, al Partnership for Children, Youth, and Families Foundation, y a los miembros de la junta ejecutiva de cualquier tipo de reclamación, demanda y perjuicio que puedan surgir o relacionarse con la participación de mi hijo(a) en el programa.
Lo siguiente es opcional para los referidos de la corte y autoreferidos/referidos de padres.
Doy consentimiento al personal del programa Second Chance para que se comuniquen con el Consejero(a) de Abuso de Sustancias de la escuela de mi hijo(a) para notificarles acerca de este referido.
Doy consentimiento al Programa Second Chance para contactar al Consejero(a) de Abuso de Sustancias de la escuela para compartir los resultados del SASSI
Esta el estudiante presente para firmar esta documento?
Si
No
Click on box to select
Yo entiendo que al marcar esta casilla, esto constituye una firma legal y confirma que la información que he proporcionado es verdadera y precisa
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Nombre Completo del Estudiante
Nombre del Estudiante
Contactos de Emergencia
Nombre Completo del Estudiante
*
Nombre del estudiante
Información personal del estudiante
Dirección
*
Nombre de la Calle
Direction linea 2
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Código postal
Teléfono de la casa
*
Información sobre los Contactos de Emergencia
Nombre
*
Prefijo
Mr.
Mrs.
Miss
Ms.
Dr.
Prof.
Rev.
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Parentesco/relación
*
Dirección
*
Nombre de la calle
Direction linea 2
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Código postal
Teléfono de la casa
Celular
*
Correo electrónico
Confirmar correo electrónico
Información Médica:
Por favor, envíe un correo electrónico a Alvaro Alarcon a: alvaro@impel.life y/o llame al: 202-644-6812 acerca de cualquier problema médico, alergias, medicinas recetadas, preocupaciones de salud etc.
Si su hijo(a) necesita tomar medicamentos durante el día, por favor proporcione el nombre de la medicina, la dosis, y cuándo debe ser tomada. La medicina debe estar en su recipiente original.
*
Consentimiento:
*
Yo soy/nosotros somos, el (los) padre(s)/tutor(es) del estudiante mencionado arriba. En mi (nuestra) ausencia, hemos dejado a nuestro hijo(a) bajo el cuidado de los instructores del programa Second Chance, a quienes autorizamos que en mi (nuestro) nombre den consentimiento para el suministro de cualquier tratamiento médico de emergencia que mi/nuestro hijo(a) necesite; y asumimos la responsabilidad financiera por este cuidado médico.
Fecha
*
MM slash DD slash YYYY
Nombre del Padre/tutor
*
Nombre
Apellido
Fecha
*
MM slash DD slash YYYY
Nombre del Padre/tutor
*
Nombre
Apellido
Comentarios Adicionales/ Preguntas:
*
Date
MM slash DD slash YYYY
Developed by GEEKING OUT in NYC
© 2020 All rights reserved.
